姓 名

性 别

出生年月

参 加

工作时间

从事高校教学工作年 限

　　校内专任教师∕校外兼职教师

从事专业

“双师型”教师申请认定等级

学历

高校教师系列专业

技术职务及专业

职业资格证书

学位

非高校教师系列专业

技术职务及专业

注册执业资格

申

请认定

理

由

　　申请人所在部门审核意见：

　　 负责人签字（盖章）：                       年    月    日

　　学校“双师型”教师认定办公室审核意见：

                                   负责人签字（盖章）：                       年    月    日

　　学校“双师型”教师认定专家评议委员会意见：

　　同意认定     级“双师型”教师。

主任签名：                    年    月    日

　　学校认定工作审核意见：

（盖章）                       年    月    日